Em reunião ordinária do Conselho de Usuário do Saúde Caixa, realizada na última quarta-feira (15), por meio de videoconferência, os representantes dos empregados debateram as falhas no atendimento do plano de saúde que ainda gera um grande número de reclamações. A reunião também tratou sobre a demora nas liberações dos procedimentos, o credenciamento e descredenciamento de médicos, clínicas e especialidades, entre outros. A próxima reunião do Conselho de Usuários está marcada para 8 de dezembro. 

O colegiado eleito pelos usuários do plano de saúde, que atua como instrumento essencial para o acompanhamento da gestão financeira e administrativa do Saúde Caixa, enfatizou a necessidade de reforçar a comunicação constante com os beneficiários, em especial, a divulgação do canal Reclame e incluir no site da Central, em destaque, os principais prazos de autorização e validade de autorização. 

“Os representantes do plano de saúde já haviam colocado em reunião que haveria canais de diálogo, em casos considerados difíceis. Mas, isso tem que ser esclarecido por pessoas que detenham o conhecimento para facilitar o diálogo. Por outro lado, a responsabilidade de todos nós é fazer a melhor utilização para o plano de saúde. A melhor utilização significa melhor resultado para o paciente, melhor resultado para o mutualismo e melhor sustentabilidade para o plano”, disse Albucacis de Castro Pereira, médico consultor da Federação Nacional das Associações do Pessoal da Caixa Econômica Federal (Fenae).  

Na reunião, a Caixa informou sobre a troca de duas prestadoras de serviço do Saúde Caixa. Uma delas, a auditoria de Brasília –  BrasilMed, pela Benner – que iniciou a prestação de serviços em 28/08/2021. A outra foi empresa da Central de Atendimento - a PC Service que será instalada em Belo Horizonte. Já estão em andamento as ações de transição entre as empresas.  

Sobre o atendimento aos usuários, foram discutidos vários casos enviados previamente pelos conselheiros eleitos pela repetição nas reclamações. A Caixa explicou que houve um erro sistêmico que gerou reativação do cadastro de dependentes indevidamente. Aproximadamente 2.500 beneficiários foram atingidos. Mas, a situação foi corrigida.  

A respeito dos casos financeiros, foi pedido aos conselheiros que se acionados, orientem aos beneficiários que tenham problemas com o atendimento, abrir um chamado no ‘Reclame’, e que seja utilizado o protocolo do 1º atendimento.  

Dúvidas sobre credenciamentos – O credenciamento depende da avaliação de rede, onde é identificado o quantitativo de beneficiários atendidos e prestadores disponíveis na região para especialidade, qualidade de reembolsos, e reembolsos integrais. 

Para Albucacis, o reembolso deve ser a última saída e o atendimento pela rede credenciada deve ser priorizada. “O reembolso é a última saída. As pessoas não têm dinheiro para usar e esperar o reembolso. Elas querem e precisam usar o plano!”, destacou o consultor. 
 
Existindo carência na rede de atendimento, é aberto edital de credenciamento e todos os prestadores que atenderem os requisitos são credenciados. Foi esclarecido que não há nenhuma diretriz relacionada à recusa de credenciamento em regiões com insuficiência de rede.  

A conselheira eleita, Zuleida Martins Rosa, questionou sobre o retorno dos Comitês Regionais de Credenciamento. Foi informado que esse assunto está em análise pela Mesa de Negociação. 

“A ANS determina que a lista de credenciamentos deve ser atualizada periodicamente, mas existem muitas reclamações sobre ela. As deficiências devem ser sanadas. Muitos descredenciamentos aconteceram na rede e as listagens estão desatualizadas. As necessidades são diferentes em cada região, mas todas elas apresentam queixas para os conselheiros. Já não passou da hora de reativar os comitês de credenciamentos?”, enfatizou  Zuleida. 

Confira outros pontos debatidos na reunião: 

Autorização prévia – Foi informado aos conselheiros que a CESAD implantou rotina de monitoramento diário dos prazos de autorização prévia e realiza reunião semanal com as auditorias, para esclarecer problemas que surjam e para que todas sejam respondidas no prazo.   

Portabilidade - Sobre a carta de portabilidade do Saúde Caixa, o plano segue as regras da ANS. Outras operadoras não podem negar (dentro do prazo) a transferência do beneficiário que possui comprovação de permanência em plano anterior, sob pena de descumprimento da RN 252 da ANS. Caso o beneficiário precise de algum ajuste na carta, solicitar via Central. Os usuários titulares são avisados, através de e-mail e ligação telefônica, no prazo de 60 dias anteriores ao término do uso do plano para os dependentes, que atingem a idade limite. Daí a importância de manter o cadastro atualizado.   

Medicamentos – O Programa de Reembolso de Medicamentos (PRM) de uso domiciliar é um benefício do Saúde Caixa, que vai além do ROL de cobertura da ANS, conforme disposto no RH 223. Não está prevista ampliação de patologias e medicamentos no PRM e não há autorização de medicação off label - o uso não aprovado pela Anvisa, que não consta da bula -, conforme disposto no RH 223. 

Pesquisa de satisfação dos usuários – A pesquisa elaborada em 2019, com foco nos canais de atendimento, foi encaminhada para a pauta da Mesa de Negociação, para discussão dos parâmetros. Não houve retorno da Mesa e a pesquisa não foi aplicada. Nova proposta está em estudo, com inclusão de outros itens.   

Relatório de Administração – Os conselheiros eleitos cobraram a apresentação do Relatório de Administração 2020. Porém, o documento ainda se encontra em validação pelos representantes da empresa.